Proefschrift Elmar Kal november 2018
Een cerebrovasculair accident (CVA) kan grote gevolgen hebben voor het motorisch en cognitief functioneren van een patiënt. Patiënten kunnen bijvoorbeeld moeite hebben met zelfstandig staan, lopen, schrijven, het richten van de aandacht of het onthouden van afspraken. Alhoewel patiënten tijdens hun revalidatie meestal vooruitgang boeken in hun functioneren, herstellen veel van hen helaas niet volledig. Veel patiënten vinden het vanwege bijvoorbeeld moeilijk om tijdens het bewegen extra taken uit te voeren, zoals lopend een gesprek voeren of letten op het verkeer. Dit beperkt hen in het dagelijks functioneren en kan zelfs leiden tot gevaarlijke situaties.
Ik heb onderzocht of we het herstel van CVA-patiënten kunnen optimaliseren door hen met een andere focus van aandacht te laten bewegen. Veel patiënten blijken namelijk sterk geneigd om hun bewegingen heel bewust uit te voeren en hierbij na te denken over het bewegen zelf. Echter, het is mogelijk effectiever als het oefenen meer “impliciet” is, waarbij de patiënt niet of nauwelijks over de bewegingsuitvoering na hoeft te denken. Dit kan bijvoorbeeld door de patiënt zo min mogelijk fouten te laten maken tijdens het oefenen door middel van foutloos leren, met behulp van beeldspraak te instrueren (analogie leren) of door ze meer te laten letten op het effect, het resultaat van hun beweging (externe focus). Deze impliciete leerinterventies zouden leiden tot effectievere, meer automatische bewegingsuitvoering, en daarmee tot betere dubbeltaakprestatie.
Tijdens mijn promotie heb ik onderzocht in hoeverre: (1) CVA-patiënten nog in staat zijn om impliciet te leren, (2) impliciete interventies worden gebruikt in de revalidatiepraktijk, en (3) impliciet leren daadwerkelijk leidt tot grotere vooruitgang in balansvaardigheid en dubbeltaakprestatie. Uit de resultaten van mijn onderzoeken blijkt dat CVA-patiënten vaak goed in staat zijn om impliciet te leren. Fysiotherapeuten bleken in de praktijk over het algemeen hun patiënten toch meer te stimuleren om expliciet te leren. Interessant was dat ze hierbij het gebruik van impliciete of expliciete instructie en feedback toch meer af lijken te stemmen op de individuele patiënt. Deze werkwijze sluit goed aan bij de resultaten van een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie, waarin patiënten gedurende 3 weken een balanstaak hebben aangeleerd. Één groep kreeg hierbij instructies om te letten op hun bewegingen (meer expliciete, interne focus) en één groep om te letten op het balansbord (meer impliciete, externe focus). Beide groepen gingen over het geheel genomen evenveel vooruit. Echter, de expliciete interventie bleek met name effectief voor patiënten waarbij de balansvaardigheid en de sensibiliteit in de ledematen relatief ernstig was aangedaan, en waarbij de cognitie relatief gespaard was. Omgekeerd bleek de impliciete interventie juist effectief voor patiënten met relatief kleine beperkingen in balansvaardigheid en sensibiliteit, maar met relatief grote cognitieve beperkingen.
Mijn conclusie is dat impliciet leren niet altijd een positief effect zal hebben op de motorische vaardigheid en dubbeltaakprestatie van alle CVA-patiënten. CVA-patiënten die ernstiger zijn aangedaan qua motoriek en sensibiliteit lijken ook baat te hebben bij een meer expliciete benadering. Zowel impliciete en expliciete interventies kunnen beiden effectief zijn waarbij het gebruik van deze interventies dus dient te worden afgestemd op de individuele patiënt, rekening houdend met diens sensorische, motorische en cognitieve capaciteiten.
Elmar Kal is als docent-onderzoeker verbonden aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam, en revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee. Zijn promotieonderzoek heeft hij uitgevoerd onder begeleiding van prof. dr. Erik Scherder, prof.dr. Coen van Bennekom, dr. Han Houdijk, dr. John van der Kamp, en drs. Erny Groet. Op donderdag 29-11-2018 om 11.45 uur zal de openbare verdediging van zijn proefschrift plaatsvinden in de aula van de Vrije Universiteit.
- Kal E, Winters M, van der Kamp J, Houdijk H, Groet E, van Bennekom C, Scherder E. Is implicit motor learning preserved after stroke? A systematic review with meta-analysis. PLoS One 2016; 11: e0166376.
- Kal E, van den Brink H, Houdijk H, van der Kamp J, Goossens P, van Bennekom C, Scherder E. How physical therapists instruct patients with stroke: An observational study on attentional focus during gait rehabilitation after stroke. Disability and Rehabilitation 2017; 40: 1154-1165.
- Kal E, Houdijk H, van der Kamp J, Verhoef M, Prosée R, Groet E, Winters M, van Bennekom C, Scherder E. Are the effects of internal focus instructions different from external focus instructions given during balance training in stroke patients? A double-blind randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2018; early online: 1-15.
