Chronische pijn, een uitdaging voor de therapeut!

Wist u dat één op de vijf mensen last heeft van chronische pijn?  Pijn blijkt een gigantisch menselijk en maatschappelijk probleem. Chronische pijn berust vaak niet op weefselschade of een aandoening, maar is dan een probleem op zichzelf. Dat wordt vaak niet begrepen, met het risico dat mensen met chronische pijn weggezet worden als “psychisch labiel of gestoord”. Bij dokters en therapeuten zijn chronische pijnpatiënten vaak niet geliefd. Therapieën werken niet, ze doen het erom, ze vragen aandacht. Deze negatieve attitude jegens pijnpatiënten kan veel kwaad doen en draagt niet bij aan een serieuze oplossing. Door chronische pijn kan de kwaliteit van leven aanzienlijk afnemen. Voldoende reden om serieus na te denken over deze pijn en kennis te nemen van nieuwe inzichten.

Ideeën over chronische pijn de laatste decennia ingrijpend veranderd. De ITON-cursus over pijn geeft een breed overzicht van de nieuwe verklaringsmodellen. Deze nieuwe inzichten bieden positieve toekomstperspectieven voor patiënt en therapeut. Zeer de moeite waard hiervan kennis te nemen!

Nociceptieve en neurogene pijn
Er is een belangrijk verschil tussen nociceptieve pijn en neurogene pijn. Bij nociceptieve pijn is er schade aan het lichaam (noxe = schade). Dit is de pijn die wij allemaal goed kennen; een snijwond, een schaafwond, een brandwond.

Neurogene pijn zit heel anders in elkaar. Dan is het pijnsysteem zelf veranderd. Dat kan door een ziekte: dan spreken we van neuropathische pijn. Het is ook mogelijk dat de gevoeligheid van het pijnsysteem veranderd of ontregeld raakt zonder dat sprake is van een ziekte. Dan spreken we van neurogene pijn. We kunnen dit verklaren door het fenomeen plasticiteit. Plasticiteit wil zeggen dat de eigenschappen van ons zenuwstelsel kunnen veranderen door wat wij leren en meemaken. Zo heeft een violist een scherp gehoor ontwikkeld, een wijnproever heeft zijn smaak- en reukschors getraind. Zo ook is bij mensen die oorlogen, mishandeling, incest of medische ingrepen hebben ondergaan, het zenuwstelsel veranderd. Vele zintuigsystemen staan op scherp, waardoor ook de kans op pijn toeneemt. We spreken wel van stress-sensitisatie. Naast invloeden vanuit de omgeving spelen hierbij zeker ook genetische invloeden een rol. Niet iedereen heeft een gelijke “aanleg” voor plastische veranderingen binnen het zenuwstelsel.

Pijn en cognitie
Behalve ervaringen uit het verleden kunnen ook cognitieve factoren een rol spelen bij het ontstaan of in stand houden van pijn. Cognitie betekent zoiets als “kennis”. Hiertoe behoren: aandacht, geheugen, denkbeelden en verwachtingen. Sommige mensen hebben een zeer negatief beeld van hun eigen lichaam: “mijn rug is versleten”. Anderen richten hun aandacht voortdurend op het eigen lichaam. Dat kan vaak vanuit hun specifieke verleden verklaard worden, bijv. veel medische ingrepen. Ook verwachtingen kunnen meespelen. Dat kan in twee richtingen: negatieve verwachtingen, bijv. “bewegen is niet goed voor mij” of het zgn. nocebo-effect, bijv. de dokter heeft gezegd: “U zult moeten leren leven met de pijn” of de patiënt heeft de bijsluiter met allerlei bijwerkingen gelezen. Verwachtingen kunnen ook positief zijn en daardoor een rol spelen bij pijnvermindering. Het bekendste voorbeeld is het placebo-effect: de patiënt heeft hoge verwachtingen van deze therapeut, pil of operatie.

Kan pijn “aangeleerd” worden?
Pijn is natuurlijk onaangenaam (per definitie!), maar kan soms ook voordelen opleveren of nadelen verminderen. Het kind met buikpijn blijft thuis en wordt dan niet gepest op het schoolplein. Een vereenzaamde vrouw met nekpijn ontmoet een aardige fysiotherapeute, en gaat ook meedoen in het wandelclubje van het dorp. Bij een man met hevige rugpijn kan deze pijn ertoe leiden dat het problematische huwelijk niet op de spits gedreven worden.

Dit zijn voorbeelden van zgn. operante pijn. Onze hersenen besluiten als het ware (zonder dat wij dat bewust beseffen) dat deze pijn moet blijven omdat dat iets oplevert.

Stress-analgesie
Het is al heel lang bekend dat mensen onder bepaalde omstandigheden nauwelijks pijn voelen, terwijl er ernstige weefselschade kan zijn. We zien dat bij oorlogstrauma’s en sportletsels. Blijkbaar heeft de overleving of prestatie prioritiet en wordt pijn (die alleen maar zou hinderen) opzijgezet. Ook bij trance, meditatie en hypnose zien we dit verschijnsel. We spreken van stress-analgesie. Voor de patiënt en therapeut goed om te weten: pijn wordt blijkbaar afgeremd wanneer het individu iets beters te doen heeft. Kortom: onze pijnsysteem is plastisch, kan overgevoelig worden (stress-sensitisatie), maar kan ook ongevoelig worden (stress-analgesie).

Pijnanalyse
Een goede pijnanalyse houdt in dat we een goed overzicht hebben over alle bovenstaande factoren. Hierdoor kunnen wij vele chronische pijnpatiënten beter begrijpen.

– wat heeft er allemaal gespeeld in het verleden?

– welke (eventueel subtiele) operante factoren spelen in relatie, gezin, op het werk en op school?

– wat denkt de patiënt zelf over zijn pijn, zijn toestand, zijn lichaam?

– wat zijn de gevolgen van de pijn voor het leven van de patiënt?

We maken een bio-psycho-socio-analyse. Wanneer we dit soort zaken weten, krijgen we enige grip op het pijnprobleem en op de beïnvloeding ervan.

Pijnanalyse is dus veel meer dan alleen maar de pijn te kwantificeren door een getal op een 10-puntsschaal (pijn 6, pijn 9 etc). Bovenstaande impliceert ook dat artsen en therapeuten de grenzen van hun vakgebied zullen moeten overschrijden

Pijnbestrijding?
Het uitgangspunt “pijn is onaangenaam en moet dus bestreden worden” is op zijn zachts gezegd dubieus. Soms heeft pijn duidelijk een zin, bijv. pijn dwingt ons anders te lopen zodat het kwetsbare gewricht ontlast wordt. Dat is dus de eerste, zeer principiële en dwingende vraag: moet de pijn wel bestreden worden? Wat doen we met die rugpijn waardoor een huwelijkscrisis vermeden wordt? Wat doen we met pijn die iemand uit zijn eenzaamheid verlost? Wat doen we met pijn die tot nadenken stemt? Lastige dilemma’s!

Toch kan pijn ook volstrekt zinloos zijn. Dan veroorzaakt pijn alleen maar lijden. Wat is het nut van een trigeminusneuralgie, van een fantoompijn?

Gezien vanuit de nieuwe inzichten is het wellicht goed pijnbestrijding niet primair als een medisch probleem te benaderen, maar eerst zicht te krijgen op de vele (niet-medische) factoren die een rol kunnen spelen. Dan komen we vanzelf terecht op allerlei “gewone dingen” zoals: zintuiglijke indrukken/ervaringen (film, muziek, natuur etc.), beweging en bezigheden (sport, leefstijl) en mentale factoren (ideeën, emoties, bewustzijnstoestanden). Veel van deze “gewone dingen” kunnen beïnvloed worden, met het bijkomende (grote) voordeel dat de patiënt zelf de regie kan hebben.

Het verleden kunnen we niet veranderen: wat voorbij is, is voorbij. In het heden kunnen we echter veel veranderen: de omgevingscontext, concurrerende prikkels of bezigheden. Ook de toekomst kunnen we plannen: vooruitkijken en nieuwe doelen stellen. Ook denkbeelden en verwachtingen van de patiënt kunnen veranderen. Patiënten kunnen tot andere gedachten komen door informatiemateriaal, contact met andere patiënten of educatie-bijeenkomsten.

Als deze “gewone dingen” niet meer lukken kunnen speciale therapieën worden ingezet. Ook hier zijn vele niet-medische interventies mogelijk: allerlei stimulatietherapieën, osteopathie, spiegeltherapie, motor imagery, de Macedonië-benadering, mindfulness, cognitieve gedragsmodificatie, graded exercise. Het repertoire is groot en voor de leek nauwelijks te overzien. Belangrijk om het kaf van het koren te onderscheiden en de patiënt bij de hand te nemen.

Kantelen van ideeën
Laten we van de geschiedenis leren: iemand met fantoompijn werd vroeger “psychisch gestoord” genoemd: hij voelde immers dingen die er niet zijn, hallucinaties dus. Nu begrijpen we waarom fantoomgevoelens bestaan: het lichaamsdeel is weliswaar geamputeerd, maar is nog steeds aanwezig in het lichaamsschema in de hersenen. Nu ben je eerder “gestoord” als je geen fantoomgevoelens hebt.

De nieuwe ideeën geven frisse moed en een andere kijk op chronische pijn.

Studiemateriaal
Educatief boekje:
Pijn, waarom? Een gids voor mensen met pijn (Ben van Cranenburgh, 3e editie, ITON, Haarlem 2018) (138 pagina’s).

Verdiepende literatuur:
Pijn, vanuit een neurowetenschappelijk perspectief (Ben van Cranenburgh, 9e editie, BSL, Houten 2018) (537 pagina’s).

Meer weten over de analyse en aanpak bij chronische pijn? Kijk hier voor meer informatie over onze cursus Pijn

 

 

 

Meer neuroweetjes